Une grève a commencé aujourd’hui, mais son traitement médiatique change totalement de l’ordinaire : pas de micro-trottoir d’usagers excédés, pas d’éditocrates donneurs de leçons, et une documentation pédagogique, par les médias, de ses motifs : Le Figaro a fait une belle vidéo qui donne la parole à la profession, sans contradiction, BFMTV un reportage complaisant, toujours sans contradiction, tandis que France info relaie les revendications des médecins libéraux sans donner la parole aux patients, qui ont pourtant déjà du mal, en temps normal, à obtenir un rendez-vous. Une grève sans « prise d’otage » ? ça alors ! Il faut dire que ce ne sont pas de vulgaires cheminots, des emmerdeurs de profs ou des ouvriers privilégiés de raffineries qui sont en grève, mais de respectables médecins libéraux. Et puisque nos journalistes sont majoritairement issus du même milieu que les médecins, la petite bourgeoisie, alors ils ont, pour une fois, un réel sens de l’empathie pour les raisons de la grève. C’est d’autant plus gênant que, ce coup-ci, la grille de lecture médiatique apportée habituellement à une grève – un groupe professionnel privilégié qui se bat avant tout pour sa corporation – aurait une certaine pertinence.
1 – Revenus très élevés, milieu privilégié mais horaires à rallonge : qui sont les médecins libéraux ?
La médecine libérale regroupe les praticiens, spécialistes comme généralistes, qui travaillent dans le secteur privé. Ils sont conventionnés par la sécurité sociale pour obtenir le remboursement aux patients des soins qu’ils délivrent et ainsi disposer d’une clientèle solvable. Sur 226 000 médecins en 2018, les libéraux représentent 57% des médecins exerçant dans tout le pays. La santé publique repose donc en grande partie sur eux.
Le conventionnement avec la sécurité sociale se fait soit en « secteur 1 », c’est-à-dire avec des honoraires conformes au tarif fixé par la sécurité sociale (25€ la consultation chez un médecin généraliste), soit en « secteur 2 », où les honoraires sont choisis par le médecin tandis que la sécurité sociale ne rembourse que son propre tarif, le reste à charge étant réglé par le patient ou sa complémentaire, si elle prévoit ce cas de figure. Un quart des médecins pratiquent le dépassement d’honoraires en “secteur 2” : en 2015, c’était le cas de 44% des spécialistes et 8,5% des généralistes, et cette proportion ne cesse d’augmenter.
En moyenne, en 2017, les médecins libéraux ont un revenu de 120 000€ annuels (on parle bien du revenu réel, après charges). Cela varie fortement entre les spécialistes en radiothérapie qui gagnent en moyenne 400 000€ par an et les psychiatres, qui touchent 89 000€ annuels. Les médecins généralistes, quant à eux, ont un revenu moyen de 93 000€, soit 7 750€ par mois tout de même. Pour comparaison, le revenu moyen annuel des salariés français est de 24 410€. C’est donc sans surprise que les médecins libéraux font partie des 2% des actifs les plus riches. Étrange que contrairement aux cheminots ou aux raffineurs, les éditocrates ne tournent pas en boucle sur la question de leurs privilèges et de leurs revenus ! Et ce, alors que les revenus des libéraux ont augmenté de façon constante et continue entre 2005 et 2017.
En moyenne, en 2017, les médecins libéraux ont un revenu de 120 000€ annuels. Le revenu moyen annuel des salariés français est de 24 410€
Selon une étude de Doctolib de 2017, la durée moyenne d’une consultation chez un généraliste est de 17 minutes. Pour le ministère de la Santé, la moyenne est plutôt de 16 minutes en 2019. Le temps de travail moyen des généralistes, comprenant les consultants ainsi que les tâches annexes (administratives, notamment), est de 50 heures par semaine (contre une moyenne de 39,1 heures pour l’ensemble des salariés français et 43,3 heures pour les cadres). Souvent, comme dans le mouvement de grève actuel, les médecins libéraux mettent en avant leur temps de travail pour démontrer qu’ils gagnent finalement peu. « Si on rapporte au quota horaire, je gagne très mal ma vie », explique ainsi un médecin gréviste à BFMTV.
Mais l’argument ultime de tout médecin libéral dans un débat sur sa profession, ses revenus et ses pratiques, reste celui-ci : ils ont fait 10 ans d’études. Et c’est effectivement vrai, avec une partie faite en internat fort mal rémunérée. Et cette durée d’étude explique aussi pourquoi l’origine sociale des étudiants en médecine est aussi homogène : 52% d’entre eux sont enfants de cadres et professions intellectuelles supérieures, contre 5% de filles et fils d’ouvriers. Il faut dire qu’en plus d’être longues et de nécessiter des ressources financières, ces études réclament une préparation elle aussi onéreuse : deux tiers des étudiants de première année auraient recours à une “prépa privée” pour se préparer au concours, selon l’association nationale des étudiants en médecine de France.
Les médecins libéraux sont représentés par des syndicats puissants et ont des relais politiques de choix : ils sont en effet une profession très représentée parmi les députés et sénateurs, et ce depuis des décennies.
2 – Une grève en réponse aux pressions que la société exerce sur les médecins
Les négociations entre l’assurance-maladie (la sécurité sociale) et les syndicats de médecins libéraux ont commencé pour établir les règles du conventionnement de ces derniers pour les prochaines années. C’est un grand round qui se déroule à intervalles réguliers et où les tarifs, les règles, les aides apportées, sont discutés entre la corporation médicale, via ses syndicats, et la sécu.
Or, la pression a augmenté sur les médecins libéraux. Face au problème des déserts médicaux, des associations et des députés se battent pour obtenir une contrainte sur l’installation des médecins. Déjà débattue plusieurs fois à l’Assemblée Nationale, cette mesure consisterait à limiter l’installation des médecins libéraux dans les zones déjà bien dotées pour les contraindre à aller vers les zones désertées.
La durée moyenne d’une consultation chez un généraliste est de 17 minutes
Ce problème de désertification médicale ne touche pas que le monde rural (dans la Sarthe, 90% des médecins généralistes ne prennent plus de nouveaux patients) mais aussi certains quartiers de métropoles. Pour résoudre ce problème, les gouvernements successifs ont jusqu’à présent privilégié l’incitation financière : des aides à l’installation pour pousser les libéraux à se rendre dans les zones qui en ont besoin. Mais ça n’a pas du tout marché, alors que ça a coûté très cher : 86,9 millions d’euros rien que sur l’année 2015, selon la Cour des comptes, ont été attribués aux professionnels de santé libéraux par l’assurance maladie et l’État (en plus des aides ponctuelles délivrées par des collectivités en recherche de médecins). Cette somme est pointée du doigt par la Cour des comptes dans un rapport de 2017 qui conclut que ces dispositifs sont coûteux et inefficaces.
Le business des aides à l’installation provoque au passage des abus délirants, comme ce couple de médecins libéraux qui a quitté une zone sous-dotée pour s’installer dans une autre, en 2021, empochant 93 000€ d’aide de l’assurance-maladie ! Une manœuvre qui n’est pas illégale, puisque les conditions pour toucher ces aides sont minimales.
La pression a augmenté sur les médecins libéraux. Face au problème des déserts médicaux, des associations et des députés se battent pour obtenir une contrainte sur l’installation des médecins
C’est pourquoi des associations, comme UFC-Que Choisir, réclament une installation plus contrainte, pour rééquilibrer l’offre de soins sur tout le territoire. L’association de consommateurs propose « l’instauration d’un conventionnement territorial des médecins, afin de garantir une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire, et qui ne permette plus aux médecins de s’installer en zones surdotées », mais aussi « la fermeture de l’accès au secteur 2 (à honoraires libres), à l’origine du développement incontrôlé des dépassements d’honoraires. Les nouveaux médecins ne devraient avoir le choix qu’entre un secteur 1 aux honoraires sans dépassements, mais revalorisés lorsque c’est nécessaire, et l’Optam, qui encadre les dépassements d’honoraires. ».
C’est aussi le cas de nombreux députés : 122 élus réunis dans une coalition inter-partisane, sous pression de leurs électeurs, réclamaient en octobre 2022 la contrainte de l’installation. Le gouvernement a répondu par une demi-mesure, l’obligation pour les étudiants en médecine d’effectuer leur 4e année d’internat dans un désert médical. Désormais adoptée, elle a suscité la vive opposition des syndicats de la profession.
La question des déserts médicaux n’est pas la seule qui interroge la probité et la pertinence de l’organisation de la profession médicale. Il faut citer aussi la surprescription de médicaments psychotropes (anxiolytiques et antidépresseurs), mais aussi le recours trop fréquent aux antibiotiques, qui est à l’origine d’un problème de santé publique d’ampleur dont les médecins sont largement la cause. Et on se doit d’évoquer les violences médicales, notamment envers les femmes, sujet dont on commence tout juste à parler et dont même des étudiants en médecine se font les lanceurs d’alerte.
C’est face à ce contexte qu’a émergé le mouvement à l’origine de la grève du 1er et 2 décembre : le collectif « Médecins pour demain » a été créé en août dernier et rassemble plus de 10 000 professionnels sur sa page Facebook. Libération en a fait un portrait très sympathique, relayant sans contradiction le « ras-le-bol » d’une profession « à bout de souffle », mais ne semble pas s’être rendu sur son site internet où les revendications sont bien plus politiques :
- Doublement du tarif de la consultation remboursé par la sécurité sociale, de 25€ à 50€ (pour 17 minutes en moyenne, donc)
- Mais aussi sanction des rendez-vous non honorés
- Et sur tous leurs documents, maintien de la liberté d’installation et « refus de toutes les mesures coercitives »
3 – Des revendications délirantes
La revendication d’augmenter le tarif de la consultation de 25 à 50€ semble délirante et il est surprenant qu’aucun média ne l’ait traitée comme telle. Qui, durant une grève, demande un doublement de ses revenus ? Et, pire encore, un doublement de ces revenus lié à un remboursement de la sécu ?
Nous l’avons vu, un quart des médecins libéraux pratiquent le dépassement d’honoraires. Ils ont donc tout à fait le droit de fixer un tarif plus élevé s’ils le souhaitent. Mais ce qu’ils veulent, c’est une clientèle solvable et donc la prise en charge par l’assurance-maladie.
“La défense d’un soin de premier recours de qualité, accessible à toutes et tous ne saurait passer par des revendications corporatistes portant sur le tarif des actes de consultation et le chantage au déconventionnement”
Syndicat de la médecine générale, opposé à la grève
Et surtout : si les médecins mobilisés ne veulent pas pratiquer dans leur coin le tarif à 50€, c’est parce qu’ils sortiraient du “secteur 1” de l’assurance-maladie. Or, nous ne l’avons pas encore précisé : pratiquer le tarif réglementé permet aux médecins d’avoir une partie de leurs cotisations maladies et retraites prises en charge par la sécu. Libéraux, mais pas trop !
Si prompts à chiffrer les revendications « irréalistes » des syndicats, aucun éditocrate n’est pourtant venu chiffrer le coût exorbitant d’une telle revendication. Doubler le montant remboursé par consultation dans tout le pays ? Et qui paierait une telle évolution ? Les contribuables et assurés sociaux que nous sommes.
Selon UFC-Que Choisir, le frein financier est la première explication (29 % des cas) du renoncement aux soins des patients
L’existence d’une telle revendication montre que les professions médicales libérales qui prennent part à la grève font preuve d’un corporatisme hallucinant. Si elles voulaient vraiment améliorer le système de soins, comment pourrait-elle proposer une mesure aussi coûteuse ? Pourquoi ses syndicats ne proposent-ils rien pour favoriser l’équilibre de l’offre de soins dans tout le territoire ?
Plus inquiétant encore sur l’état de la profession : ils ne s’inquiètent apparemment pas de ce que représente l’avance de 50€ d’honoraires pour toute une partie de la population, alors même que le facteur financier est le premier facteur de renoncement aux soins en France. Pire encore : ces mêmes syndicats qui appellent à la grève pour faire avancer 50€ à leurs patients sont aussi ceux qui ont fait pression pour mettre fin au projet de généralisation du tiers-payant (c’est-à-dire le paiement direct de l’assurance-maladie aux médecins, sans que le patient n’ait à avancer la tarif de la consultation), au point que la mesure a été finalement abandonnée en 2017.
4 – Une profession médicale à réorganiser pour le bien des médecins comme des patients
Heureusement, tous les médecins n’adhèrent pas à une attitude aussi irresponsable de la corporation. Le Syndicat de la Médecine Générale (SMG) ne s’associe ainsi pas au mouvement de grève, déclarant dans un communiqué : “La défense d’un soin de premier recours de qualité, accessible à toutes et tous ne saurait passer par des revendications corporatistes portant sur le tarif des actes de consultation et le chantage au déconventionnement. En effet, ce sont encore une fois les assuré·es sociaux·ales qui in fine paieront la note, sans pour autant voir leur quotidien s’améliorer.”
L’exercice de la médecine libérale pose problème aux patients, qui n’ont pas accès à une offre répartie équitablement, qui se heurtent aux dépassements d’honoraires et à des professionnels parfois isolés et peu réflexifs sur leurs propres pratiques. Pour se défendre, médecins et patients ne peuvent compter que sur l’institution archaïque et notoirement réactionnaire (selon les termes du Syndicat national des jeunes médecins généralistes) qu’est l’Ordre des médecins. Tout le monde pâtit de cette situation. Les conditions de travail dégradées décrites par les médecins en grève, ce sont les patients qui les ressentent en premier : un rendez-vous de 15 minutes parfois bâclé en raison de l’impératif libéral d’enchaîner les consultations ne fait de bien à personne, surtout pas aux médecins qui ont le sentiment de ne pouvoir faire correctement leur travail.
On pourrait imaginer un système beaucoup plus confortable pour les médecins comme les patients, par exemple en généralisant l’exercice salarial au sein de maisons de santé publiques comme certaines municipalités en sont déjà dotées.
On pourrait imaginer un système beaucoup plus confortable pour les médecins comme les patients, par exemple en généralisant l’exercice salarial au sein de maisons de santé publiques comme certaines municipalités en sont déjà dotées. Je l’ai testé pour vous, il y a quelques années, à Saint-Ouen (93) qui dispose de deux grands centres de santé municipaux : toutes les spécialités sont disponibles, les consultations sont longues car les médecins peuvent prendre leur temps (ils ont moins d’administratif à gérer et leurs revenus ne dépendent pas du nombre de rendez-vous). Et, cerise sur le gâteau, le tiers-payant est pratiqué : il n’y a donc que quelques euros à régler…
Il faut dire et répéter que les conditions d’études en internat des jeunes médecins, où ils sont mal payés et souvent mal traités, est un problème qui doit être réglé urgemment. Ils sont utilisés comme variable d’ajustement budgétaire pour continuer à économiser sur le dos de l’hôpital public, et ce au mépris de leur santé physique et mentale. Aussi, n’importe qui peut se sentir solidaires des internes et de leur traitement, notamment pendant l’épidémie de Covid. Pour autant, cela ne justifie en rien qu’une fois installés, les médecins libéraux se permettent de déroger à la santé publique et de revendiquer des mesures dispendieuses, discriminatoires et corporatistes. Il est temps de briser ce cercle infernal où des études maltraitantes justifient ensuite le refus de travailler avec le public. Mais pour cela, il faut que le gouvernement prenne ses responsabilités et investisse largement dans la santé, ce qu’il se refuse évidemment à faire, nous menant dans cette situation bloquée.
Il faut dire et répéter que les conditions d’études en internat des jeunes médecins, où ils sont mal payés et souvent mal traités, est un problème qui doit être réglé urgemment.
La grève du 1er et 2 décembre 2022 ne va hélas rien apporter en la matière, car elle n’est qu’une étape dans la mobilisation préventive que les éléments les plus conservateurs de corporation libérale mènent pour éviter d’avoir à se réorganiser au service de la santé publique. Pour cela, elle est prête à revendiquer une mesure qui exclurait encore davantage les plus pauvres de notre système de santé. La complaisance médiatique envers ce mouvement de grève est liée à cette incapacité apparente qu’ont les journalistes à prendre en compte le contexte de rapport de force général dans laquelle elle se déroule. Derrière l’affichage médiatique des difficultés réelles de nombre de médecins généralistes, il y a la volonté politique de ne renoncer en rien aux privilèges et à l’impunité de cette profession, ce qui ne servira ni les médecins (sauf les plus riches et avares d’entre eux), ni la population.
Nicolas Framont
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